寒波も、オミクロン株も吹き荒れてますね。
お互い気をつけていきましょう！
さめこです。
さてさて、最近Twitterで良く見かけるんですが、
「インシデント書いて」
というフレーズ。
自分がやったことでもないのに書けって言われた。
発見者として書くはめになった。
あるあるですよね。
なんでこんなもん書かなきゃいけないんだよ、と。
何度思ったことか。
５W１Hに沿って書け〜とか、
具体的な対策をあげろ、とか。
そもそも、なんで発見者が対策まで書かなきゃならんのか。
インシデント当事者が振り返りしろよ！
的なね。
思い出しても腹立たしい。
あの紙切れ一枚書き上げて、
訂正したりしてる間に何人の患者さんの所を回れるか、
残業がどれほど減るか・・・。
いや、インシデントレポートがいらないってことではないんですよ？
ただね、Twitterを読んでいると、
「インシデント＝吊し上げ」
「インシデント＝ミス」
「インシデント＝罰」
みたいな印象があるんですよね。
だがしかし！
本来のインシデントレポートの意味ってそこじゃないんですよ。
インシデントレポートとは、
医療現場で、事故に繋がりかねないような
「危なかったー！」
「セ、セーフ・・・」
「これ違くない？確認しとこ。やっぱり違ってたわ」
的な出来事に関する報告書のこと。
事例を分析して、
似たような「おっと危ない」を防いだり、
医療事故、医療過誤の発生を未然に防ぐことが主な目的です。
つまり！
インシデントレポートは、事故報告書ではない！
と、ワタシは声を大にして言いたい。
発見者やゼロLvインシデントを提出したスタッフには
「良く気がついたね！」
「良く確認してるね！ワンダフル！」
くらいの賞賛があってもいいくらいだとワタシは思っているんですけども。
ワタシも事故防止委員会みたいなのをやっていた頃に、
毎月インシデントレポートの集計をやっていたんだけど、
「これ、事故じゃね？」
「シーツに薬落ちてたのを発見した人が発見で書くのはいい。
なんで当事者(与薬者)のレポートないの？」
みたいにブツブツ言いながらやってました。
インシデントレポートを書くのは
たしかにめんどくさい。
めんどくさいが！
患者さんの安全や命を守るためのもだから、
これも仕事のうち。
うんうん。
だけど。
DA★KE★DO★
時間を割いて事故未遂を報告したのに、
その結果、
「なんで？」
「なんで気づかなかったの？」
「どうして忘れたの？」
「それって言い訳じゃない？」
ワタクシも若かりし頃、散々聞かれました。
もはや「糾弾」「吊し上げ」「精神的集団リ◯チ」の域。
そりゃ書きたくなくなるよね。
だって、
「やっちまったよぉぉ！」
って頭を抱えてどこかに引きこもりたくなっちゃってる所で、
調書のようにレポートという名の反省文を書かされ、
カンファレンスという名の裁判にかけられる。
新人の頃、泣きましたわ。。。
「なんで忘れたの？」
建前「ワタシが患者様の病状把握ができてなくて、処置の必要性と優先順位が理解できてなかったからです」
本音「ナースコール鳴り止まないし、検温まわってたらいろいろ頼まれて、先輩にも呼び止められて、患者さんの家族に話しかけられて、頭の中ぐっちゃぐちゃで忘れちゃったんです」
思い出すだけで憂鬱な気分になるわ・・・。
でもさ、論点にするべきは、
「個人レベル」の話なのか、
「システム」の問題なのか、
って事だと思うんだよね。
その事案に対して個人を糾弾してもなんの解決にもならないと思うし。
インシデントレポートを複数人で検討するのって、
犯人探しや吊し上げのためじゃなくて、
一つの事案を多角的に検証する事が目的だから。
上司がそこのところ理解していない病棟、病院ってそれなりにある。
だから、
あなたがインシデントレポートを検討するときは
考えてほしい。
「インシデントレポートは事故報告書じゃない」
「このインシデントは、今後どんな事故につながる可能性があったのか」
個人を責めるためのカンファレンスにしないで、
明日は我が身、
自分がしたかもしれないって思ってほしいです。
今回は「インシデントレポート」について書かせていただきました。
ご意見ご感想お待ちしておりますので、
コメントで教えてくださいね。
それでは、
コロナの感染拡大が広がるいまですが、
それぞれの立場で頑張っていきましょう。
お悩み相談も引き続き受付中です。
それではまた🤗
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